За 1.5 милиони луѓе во САД имаат ревматоиден артритис. Ревматичен артритис, или RA, е хронична, автоимуна болест која се карактеризира со болка и воспаление на зглобовите. Со RA, имунолошкиот систем, кој го штити нашето благосостојба со напади на туѓи супстанции како бактерии и вируси, погрешно ги напаѓа зглобовите. Ревматоидниот артритис најчесто ги зафаќа зглобовите на рацете, нозете, зглобовите, колена, колената и зглобовите. Многу здравствени работници препорачуваат рана дијагноза и третман на РА.  

Апстракт

  Ревматоидниот артритис е најчесто дијагностициран системски воспалителен артритис. Најчесто се погодени жени, пушачи и оние со семејна историја на болеста. Критериуми за дијагноза вклучуваат барем еден зглоб со дефинитивен оток, што не се објаснува со друга болест. Веројатноста за дијагностицирање на ревматоиден артритис се зголемува со бројот на вклучени мали зглобови. Кај пациент со воспалителен артритис, присуството на ревматоиден фактор или анти-цитрулинирано протеинско антитело или покачено ниво на Ц-реактивен протеин или стапка на седиментација на еритроцити сугерира дијагноза на ревматоиден артритис. Почетната лабораториска проценка треба да вклучува и комплетна крвна слика со различна проценка на бубрежната и хепаталната функција. Пациентите кои земаат биолошки агенси треба да бидат тестирани за хепатитис Б, хепатитис Ц и туберкулоза. Поранешната дијагноза на ревматоиден артритис овозможува претходен третман со антиревматски агенси кои модифицираат болест. Комбинации на лекови често се користат за контрола на болеста. Метотрексат е типично лек од прва линија за ревматоиден артритис. Биолошки агенси, како што се инхибитори на фактор на некроза на тумор, генерално се сметаат за агенси од втора линија или може да се додадат за двојна терапија. Целите на третманот вклучуваат минимизирање на болка и оток во зглобовите, спречување на радиографско оштетување и видлива деформација и продолжување на работата и личните активности. Замена на зглобот е индицирана за пациенти со сериозно оштетување на зглобовите чии симптоми се слабо контролирани од медицинскиот менаџмент. (Лекар Ам Фам. 2011; 84 (11): 1245-1252. Авторско право 2011 Американска академија на семејни лекари.) Ревматоиден артритис (РА) е најчестиот воспалителен артритис, со доживотна преваленца до 1 проценти во светот. 1 Почетокот може да се појави на било која возраст, но врвовите помеѓу 30 и 50 години.2. Попреченоста е честа и значајна. Во голема американска група, 35 процентот на пациенти со RA имале работна попреченост по 10 години.3  

Етиологија и патофизиологија

  Како и многу автоимуни болести, етиологијата на РА е мултифакторна. Генетската чувствителност е евидентна во семејните студии на групирање и монозиготни близнаци, при што 50% од ризикот за РА се припишува на генетски фактори. 4 студии за асоцијација ширум геном идентификуваа дополнителни генетски потписи кои го зголемуваат ризикот од РА и други автоимуни заболувања, вклучувајќи ген STAT45 и CD1 локус. 6,7 Пушењето е главниот предизвикувач на животната средина за РА, особено кај оние со генетска предиспозиција. 4 Иако инфекциите може да демаскира автоимун одговор, не е докажано дека некој посебен патоген предизвикува РА.40 РА се карактеризира со воспалителни патеки што доведуваат до размножување на синовијалните клетки во зглобовите. Последователното формирање на панус може да доведе до основно уништување на 'рскавицата и коскени ерозии. Прекумерното производство на про-воспалителни цитокини, вклучително и фактор на некроза на тумор (TNF) и интерлеукин-5, го поттикнува деструктивниот процес.8  

Фактори на ризик

  Постарата возраст, семејната историја на болеста и женскиот пол се поврзани со зголемен ризик од РА, иако половата разлика е помалку изразена кај постарите пациенти.1 И сегашното и претходното пушење цигари го зголемуваат ризикот од РА (релативен ризик [RR] = 1.4, до 2.2 за пушачи од повеќе од 40 пакети години).11 Бременоста често предизвикува ремисија на РА, најверојатно поради имунолошка толеранција.12 Паритет може да има долготрајно влијание; РА е помала веројатноста да се дијагностицира кај парусните жени отколку кај нулипарите (RR = 0.61).13,14 Доењето го намалува ризикот од РА (RR = 0.5 кај жени кои дојат најмалку 24 месеци), додека раната менархеа (RR = 1.3 за оние со менарха на 10-годишна возраст или помлади) и многу нередовни менструални периоди (RR = 1.5) го зголемуваат ризикот.14 Употребата на орални контрацептивни таблети или витамин Е не влијае на ризикот од РА.15  

Дијагноза

   

Типична презентација

  Пациенти со RA обично се презентираат со болка и вкочанетост во повеќе зглобови. Најчесто се вклучени зглобовите, проксималните интерфалангеални зглобови и метакарпофалангеалните зглобови. Утринската вкочанетост која трае повеќе од еден час сугерира воспалителна етиологија. Богливиот оток поради синовитис може да биде видлив (Слика 1), или суптилно синовијално задебелување може да биде палпабилно при заеднички преглед. Пациентите, исто така, може да се претстават со повеќе индолентни артралгии пред почетокот на клинички очигледниот оток на зглобовите. Системски симптоми на замор, губење на тежината и слаба температура може да се појават со активна болест.  

Дијагностички критериуми

  Во 2010 година, Американскиот колеџ за ревматологија и Европската лига против ревматизам соработуваа за да создадат нови критериуми за класификација на РА (Табела 1) .16 Новите критериуми се обид да се дијагностицира РА порано кај пациенти кои можеби не ја исполнуваат класификацијата на Американскиот колеџ за ревматологија во 1987 година критериуми. Критериумите од 2010 година не вклучуваат присуство на ревматоидни нодули или радиографски ерозивни промени, и двете се со помала веројатност во раната РА. Симетричната артритис исто така не е потребна во критериумите од 2010 година, што овозможува рано асиметрична презентација. Покрај тоа, холандски истражувачи развија и потврдија правило за клиничко предвидување за РА (Табела 2) .17,18 Целта на ова правило е да помогне во идентификување на пациенти со недиференциран артритис, кој најверојатно ќе напредува во РА, и да се упати следниве нагоре и упатување.  

Дијагностички тестови

  Автоимуните болести како што е РА често се карактеризираат со присуство на автоантитела. Ревматоидниот фактор не е специфичен за РА и може да биде присутен кај пациенти со други болести, како што е хепатитис Ц, и кај здрави постари лица. Анти-цитрулинираните протеински антитела се поспецифични за РА и може да играат улога во патогенезата на болеста.6 Приближно 50 до 80 проценти од лицата со РА имаат ревматоиден фактор, анти-цитрулинирани протеински антитела или и двете.10 Пациентите со РА може да имаат позитивен резултат од тестот за антинуклеарни антитела, а тестот е од прогностичко значење кај јувенилните форми на оваа болест. Критериуми за класификација на РА.19 Нивоата на Ц-реактивен протеин и стапката на седиментација на еритроцитите исто така може да се користат за следење на активноста на болеста и одговорот на лекови. Основната целосна крвна слика со диференцијална и проценка на бубрежната и хепаталната функција се корисни бидејќи резултатите може да влијаат на опциите за третман (на пр., на пациент со бубрежна инсуфициенција или значајна тромбоцитопенија веројатно нема да му биде препишан нестероиден антиинфламаторен лек [НСАИЛ]). Блага анемија на хронична болест се јавува кај 16 до 33 проценти од сите пациенти со РА,60 иако гастроинтестиналната загуба на крв, исто така, треба да се земе предвид кај пациенти кои земаат кортикостероиди или НСАИЛ. Метотрексат е контраиндициран кај пациенти со хепатални заболувања, како што е хепатитис Ц, и кај пациенти со значително бубрежно оштетување.20 Биолошката терапија, како што е инхибиторот на TNF, бара негативен туберкулински тест или третман за латентна туберкулоза. Реактивирање на хепатитис Б, исто така, може да се случи со употреба на инхибитори на TNF.21 Треба да се изврши радиографија на рацете и нозете за да се проценат карактеристичните периартикуларни ерозивни промени, што може да биде показател за поагресивен подтип на РА.22  

Диференцијална дијагноза

  Кожните наоди укажуваат на системски лупус еритематозус, системска склероза или псоријатичен артритис. Полимијалгија ревматска треба да се земе предвид кај постар пациент со симптоми првенствено во рамото и колкот, а на пациентот треба да му се поставуваат прашања поврзани со придружниот темпорален артеритис. Радиографијата на градниот кош е корисна за да се процени саркоидозата како етиологија на артритис. Пациентите со воспалителни симптоми на грбот, историја на воспалителна болест на цревата или воспалителна болест на очите може да имаат спондилоартропатија. Лицата со помалку од шест недели симптоми може да имаат вирусен процес, како што е парвовирус. Рекурентните самоограничени епизоди на акутно отекување на зглобовите укажуваат на кристална артропатија и треба да се изврши артроцентеза за да се проценат кристалите на мононатриум урат монохидрат или калциум пирофосфат дихидрат. Присуството на бројни миофасцијални тригерни точки и соматски симптоми може да укажуваат на фибромијалгија, која може да коегзистира со РА. За да се помогне во насочувањето на дијагнозата и да се одреди стратегијата за лекување, пациентите со воспалителен артритис треба веднаш да бидат упатени кај субспецијалист за ревматологија.16,17  

Ревматоидниот артритис, или RA, е најчест тип на артритис. РА е автоимуна болест, предизвикана кога имунолошкиот систем, одбранбениот систем на човечкото тело, ги напаѓа сопствените клетки и ткива, особено зглобовите. Ревматоидниот артритис често се идентификува со симптоми на болка и воспаление, често зафаќајќи ги малите зглобови на рацете, зглобовите и нозете. Според многу здравствени работници, раната дијагноза и третманот на RA е од суштинско значење за да се спречи понатамошно оштетување на зглобовите и намалување на болните симптоми. Д-р Алекс Хименез ДЦ, CCST Инсајт

 

третман

  По дијагностицирање на РА и првична евалуација, третманот треба да започне. Неодамнешните упатства се однесуваа на раководството на RA, 21,22, но предноста на пациентот исто така игра важна улога. Постојат посебни размислувања за жени во раѓање, бидејќи многу лекови имаат штетни ефекти врз бременоста. Цели на терапијата вклучуваат минимизирање на болки во зглобовите и оток, спречување на деформитети (како што се урнични девијации) и радиографски оштетувања (како што е ерозијата), одржување на квалитетот на животот (лична и работа) и контролирање на екстра-артикуларни манифестации. Антиревматичните лекови кои модифицираат болести (DMARDs) се потпора на терапијата со RA.  

DMARDs

  DMARDs може да бидат биолошки или небиолошки (Табела 3).23 Биолошките агенси вклучуваат моноклонални антитела и рекомбинантни рецептори за блокирање на цитокините кои ја промовираат воспалителната каскада одговорна за симптомите на РА. Метотрексат се препорачува како третман од прва линија кај пациенти со активен РА, освен ако не е контраиндициран или не се толерира.21 Лефлуномид (Арава) може да се користи како алтернатива на метотрексат, иако гастроинтестиналните несакани ефекти се почести. Сулфасалазин (Azulfidine) или хидроксихлорокин (Plaquenil) проинфламаторно како монотерапија кај пациенти со мала активност на болеста или без лоши прогностички карактеристики (на пример, серонегативна, не-ерозивна РА).21,22 Комбинираната терапија со два или повеќе DMARD е поефикасна отколку монотерапија; сепак, негативните ефекти може да бидат и поголеми.24 Доколку РА не е добро контролирана со небиолошки DMARD, треба да се започне биолошки DMARD.21,22 TNF инхибиторите се прва линија на биолошка терапија и се најпроучени од овие агенси. Ако инхибиторите на TNF се неефикасни, може да се разгледаат дополнителни биолошки терапии. Истовремена употреба на повеќе од една биолошка терапија (на пр., adalimumab [Humira] со абатацепт [Orencia]) не се препорачува поради неприфатлива стапка на несакани ефекти.21  

НСАИЛ и кортикостероиди

  Терапијата со лекови за RA може да вклучи НСАИЛ и орални, интрамускулни или интра-артикуларни кортикостероиди за контрола на болката и воспалението. Идеално, НСАИЛ и кортикостероиди се користат само за краткорочно управување. DMARDs се најпосакувана терапија.21,22  

Комплементарни терапии

  Диететски интервенции, вклучувајќи вегетаријанска и медитеранска исхрана, се проучувани во третманот на РА без убедливи докази за корист.25,26 И покрај некои поволни исходи, постои недостаток на докази за ефикасноста на акупунктурата во плацебо-контролирани испитувања на пациенти со РА.27,28 Дополнително, термотерапијата и терапевтскиот ултразвук за РА не се адекватно проучени.29,30 Кокрановиот преглед на хербалните третмани за РА заклучи дека гама-линоленска киселина (од масло од јаглика или црна рибизла) и Tripterygium wilfordii (виновата лоза на громот) имаат потенцијални придобивки.31 Важно е да се информираат пациентите дека се пријавени сериозни негативни ефекти со употребата на хербална терапија.31  

Вежба и физичка терапија

  Резултатите од рандомизираните контролирани испитувања ја поддржуваат физичката активност за подобрување на квалитетот на животот и мускулната сила кај пациентите со RA.32,33. Програмите за тренинг за вежбање не покажале штетни ефекти врз активноста на РА, болест или радиографска оштетување на зглобовите. 34 Tai chi се покажа дека го подобрува опсегот на движење на глуждот кај лицата со RA, иако рандомизираните испитувања се ограничени.35 Рандомизирани контролирани испитувања на јенгар јога кај млади возрасни со RA се во тек. 36  

Времетраење на третманот

  Ремисијата може да се добие кај 10 до 50 проценти од пациентите со РА, во зависност од тоа како е дефинирана ремисијата и интензитетот на терапијата. 10 Ремисијата е поверојатно кај мажи, непушачи, лица помлади од 40 години и кај оние со доцна стартна болест ( пациенти постари од 65 години), со пократко траење на болеста, со поблага активност на болеста, без покачени реакции на акутна фаза и без позитивни наоди од ревматоиден фактор или анти-цитрулинирани протеини на антитела. 37 Откако ќе се контролира болеста, дозите на лекот може внимателно да се намалат до потребниот минимален износ. Пациентите ќе бараат редовно следење за да се обезбедат стабилни симптоми, а навременото зголемување на лековите се препорачува со одблесоци на болеста.22  

Заедничка замена

  Заедничка замена е индицирана кога постои сериозно оштетување на зглобовите и незадоволителна контрола на симптомите со медицинско управување. Долгорочни исходи се поддршка, со само 4 до 13 процент од големи зглобни замени кои бараат ревизија во 10 години.38 Колкот и коленото се најчесто заменетите зглобови.  

Долгорочно следење

  Иако РА се смета за болест на зглобовите, таа е исто така системска болест способна да вклучи повеќе органски системи. Екстра-артикуларните манифестации на РА се вклучени во Табела 4.1,2,10 Пациентите со РА имаат двојно зголемен ризик од лимфом, кој се смета дека е предизвикан од основниот воспалителен процес, а не како последица на медицински третман.39 Пациенти со РА, исто така, се изложени на зголемен ризик од коронарна артериска болест, а лекарите треба да работат со пациенти за да ги модифицираат факторите на ризик, како што се пушењето, високиот крвен притисок и високиот холестерол.40,41 Конгестивна срцева слабост (CHF) од класа III или IV е контраиндикација за употреба на инхибитори на TNF, што може да ги влоши исходите на CHF.21 Кај пациенти со РА и малигнитет, потребна е претпазливост при континуирана употреба на DMARDs, особено TNF инхибитори. Биолошки DMARDs, метотрексат и лефлуномид не треба да се иницираат кај пациенти со активен херпес зостер, значајна габична инфекција или бактериска инфекција која бара антибиотици.21 Компликациите на РА и нејзините третмани се наведени во Табела 5.1,2,10  

Прогнозата

  Пациентите со RA живеат три до 12 години помалку од општата популација. 40 Зголемена смртност кај овие пациенти главно се должи на забрзана кардиоваскуларна болест, особено кај оние со висока активност на болеста и хронично воспаление. Релативно новите биолошки терапии можат да ја променат прогресијата на атеросклерозата и да го продолжат животот кај оние со RA.41 Извори на податоци: Пребарувањето PubMed беше завршено во клинички пребарувања со користење на клучните термини ревматоиден артритис, екстра-артикуларни манифестации и антиревматски агенси кои модифицираат болести. Пребарувањето вклучуваше мета-анализи, рандомизирани контролирани испитувања, клинички испитувања и прегледи. Исто така, беа разгледани и извештаите на Агенцијата за здравствени истражувања и докази за квалитет, Клинички докази, Кохреновската база на податоци, Суштинските докази и UpToDate. Датум на пребарување: септември 20, 2010. Објавување на авторот: Нема релевантни финансиски врски за откривање. Како заклучок, ревматоидниот артритис е хронична, автоимуна болест која предизвикува болни симптоми, како што се болка и непријатност, воспаление и отекување на зглобовите, меѓу другото. Оштетувањето на зглобовите окарактеризирано како РА е симетрично, што значи дека генерално ги зафаќа двете страни на телото. Раната дијагноза е од суштинско значење за третман на РА. Обемот на нашите информации е ограничен на хиропрактика и здравствени проблеми на 'рбетот. За да разговарате за темата, ве молиме слободно прашајте го д-р Хименез или контактирајте не на915-850-0900�. Курирана од д-р Алекс Хименез  

Дополнителна тема дискусија: Олеснување на болката во коленото без хирургија

  Болката во колената е добро познат симптом кој може да се појави како резултат на различни повреди на коленото и / или состојби, вклучително и спортски повреди. Коленото е едно од најкомплексните зглобови во човечкото тело, како што е направено од пресекот на четири коски, четири лигаменти, разни тетиви, две мениси и 'рскавица. Според Американската академија за семејни лекари, најчестите причини за болката во коленото се: пателарна субликсација, пателарен тендинитис или колено на скокачот и Osgood-Schlatter-ова болест. Иако болката во колената е најверојатно да се појави кај луѓе постари од 60 години, болката во колената, исто така, може да се појави кај деца и адолесценти. Болката во колената може да се лекува дома, следејќи ги методите на РИСТ, сепак, тешките повреди на коленото може да бараат итна медицинска помош, вклучително и заштита од хиропрактика.  

EXTRA EXTRA | ВАЖНА ТЕМА: Ел Пасо, TX Chiropractor Препорачано

***