Што е дегенеративна диск болест (ДДД)?: Преглед

by Д-р Алекс Хименез | Болки во грбот, Chiropractic, Хронична болка во грбот, хронична болка, здравје, Хернијален диск, Болка во долниот дел на грбот, Болка во вратот, Ишиас, Ишијална нервна болка, Сколиоза, Спинална хигиена, Крвна нега, Третмани, Wellness

Дегенеративна диск-болест е општ израз за состојба во која оштетениот интервертебрален диск предизвикува хронична болка, што може да биде или болка во грбот во лумбалниот 'рбет или болка во вратот во цервикалниот' рбет. Тоа не е „рајска болест“ само по себе, туку всушност е распаѓање на интервертебрален диск на 'рбетот. Интервертебралниот диск е структура на која се посветува многу внимание неодамна, поради неговите клинички импликации. Патолошките промени што можат да се појават при дегенерација на дискот вклучуваат фиброза, стеснување и сушење на дискот. Различни анатомски дефекти, исто така, можат да се појават во интервертебралниот диск, како што се склероза на крајните плочи, пукање и муцинозна дегенерација на прстенот и формирање на остеофити.

Болки во грбот и болки во вратот се големи епидемиолошки проблеми, за кои се смета дека се поврзани со дегенеративни промени во дискот. Болката во грбот е втора водечка причина за посетата на клиничарот во САД. Се проценува дека околу 80% од возрасните во САД страдаат од болка во грбот барем еднаш во текот на животот. (Модиќ, Мајкл Т. и effефри С. Рос) Затоа, потребно е темелно разбирање на дегенеративната болест на дискот за управување со оваа вообичаена состојба.

Анатомија на сродни структури

Анатомија на 'рбетот

'Рбетот е главната структура, која го одржува држењето на телото и создава разни проблеми со процесите на заболување. 'Рбетот е составен од седум пршлени на грлото на матката, дванаесет торакални пршлени, пет лумбални пршлени и фузиран сакрален и кокцигеален пршлен. Стабилноста на 'рбетот ја одржуваат три колони.

Предната колона е формирана од предниот надолжен лигамент и предниот дел од телото на 'рбетниот столб. Средната колона е формирана од задниот дел на 'рбетниот дел од телото и задниот надолжен лигамент. Задната колона се состои од заден лак на телото што има попречни процеси, ламини, аспекти и спинозни процеси. (EДегенеративна диск-болест: позадина, анатомија, патофизиологија)

Анатомија на интервертебралниот диск

Интервертебралниот диск се наоѓа помеѓу две соседни вертебрални тела во вертебралната колона. Околу една четвртина од вкупната должина на 'рбетниот столб е формирана со интервертебрални дискови. Овој диск формира фиброкартилагинозен зглоб, исто така наречен зглоб на симфиза. Овозможува мало движење во пршлените и ги држи пршлените заедно. Интервертебралниот диск се карактеризира со отпорност на напнатост и квалитетни отпорни на компресија. Интервертебралниот диск е составен главно од три дела; внатрешен желатинозен јазол пулпос, надворешен анулус фиброз и 'рскавични устатоци што се наоѓаат супериорно и инфериорно на раскрсницата на вертебралните тела.

Nucleus pulposus е внатрешниот дел кој е желатинозен. Се состои од протеогликан и воден гел што се одржуваат заедно со колаген тип II и колаген и еластински влакна наредени лабаво и нередовно. Агричан е главен протеогликан што се наоѓа во јадрото пулпос. Сочинува приближно 70% од јадрото пулпос и скоро 25% од анулусниот фиброз. Може да задржи вода и да ги обезбеди осмотските својства, кои се потребни за да се спротивстави на компресијата и да дејствува како амортизер. Оваа голема количина агрекан во нормален диск му овозможува на ткивото да поддржува компресии без колапс и товарите се распределуваат подеднакво на анулус фиброз и вертебралното тело за време на движењата на 'рбетот. (Wheater, Paul R, et al.)

Надворешниот дел се нарекува анулус фиброз, кој има изобилство колагенски влакна од типот I наредени како кружен слој. Колагенските влакна работат на коси влакна помеѓу ламелите на анулусот во наизменични насоки, што ability дава можност да се спротивстави на јачината на истегнување. Околните лигаменти го засилуваат периферно фибросот на анулусот. На предниот аспект, дебелиот лигамент дополнително го зајакнува анулусниот фиброз и потенкиот лигамент ја зајакнува задната страна. (Чои, Јонг-Соо)

Обично, помеѓу секој пар пршлени има еден диск, освен помеѓу атласот и оската, кои се први и втори цервикални пршлени во телото. Овие дискови можат да се движат околу 6? во сите оски на движење и ротација околу секоја оска. Но, оваа слобода на движење варира помеѓу различните делови на 'рбетниот столб. Цервикалните пршлени имаат најголем опсег на движење затоа што интервертебралните дискови се поголеми и има широки вдлабнати долни и конвексни горни 'рбетни површини на телото. Тие исто така имаат попречно порамнети аспектни споеви. Торакалните пршлени имаат минимален опсег на движење при флексија, продолжување и ротација, но имаат слободна странична флексија бидејќи се прицврстени на ребрата. Лумбалните пршлени имаат добра флексија и продолжување, повторно, бидејќи нивните интервертебрални дискови се големи, а спинозните процеси се наоѓаат постериорно. Сепак, страничната лумбална ротација е ограничена бидејќи аспектните зглобови се наоѓаат сагитално. („Дегенеративна диск-болест: позадина, анатомија, патофизиологија“)

Снабдување со крв

Интервертебралниот диск е една од најголемите аваскуларни структури во телото со капилари кои завршуваат на крајните плочи. Ткивата извлекува хранливи материи од садовите во субхондралната коска кои лежат во непосредна близина на хијалинската 'рскавица на крајната плоча. Овие хранливи материи како кислород и гликоза се пренесуваат до интервертебралниот диск преку едноставна дифузија. (Nt Интервертебрален диск Рбет Ортобулети.Com )

Снабдување со нерви

Сензорната инервација на интервертебралните дискови е комплексна и варира во зависност од локацијата во 'рбетниот столб. Се смета дека сетилното пренесување е посредувано од супстанцијата П, калцитонин, ВИП и КПОН. 'Рбетниот нерв на синусот, кој произлегува од ганглијата на грбниот корен, ги инервира површните влакна на анулусот. Нервните влакна не се протегаат над површинските влакна.

Лумбалните интервертебрални дискови дополнително се испорачуваат на постеролатералниот аспект со гранки од вентралниот примарен рами и од сивата рами комуникација во близина на нивниот спој со вентралната примарна рами. Латералните аспекти на дисковите ги обезбедуваат гранките од rami communicantes. Некои од комуницистите за рами може да ги преминат интервертебралните дискови и да станат вградени во сврзното ткиво, што лежи длабоко во потеклото на псоасот. (Палмгрен, Тов и др.)

Цервикалните интервертебрални дискови дополнително се испорачуваат на латералниот аспект од страна на гранки на вертебралниот нерв. Исто така, откриено е дека на 'рбетниот синус' рбетниот нерв има нагорен тек во вертебралниот канал што го снабдува дискот на нивната влезна точка и горе. (БОГДУК, НИКОЛАИ и др.)

Патофизиологија на дегенеративна диск болест

Околу 25% од луѓето пред возраст од 40 години покажуваат дегенеративни промени на дискот на некое ниво. Над 40 години, доказите за МРИ покажуваат промени кај повеќе од 60% од луѓето. (Suthar, Pokhraj) Затоа, важно е да се проучи дегенеративниот процес на интервертебралните дискови бидејќи е откриено дека дегенерира побрзо од кое било друго сврзно ткиво во организмот, што доведува до болка во грбот и вратот. Промените во три интервертебрални дискови се поврзани со промени во вертебралното тело и зглобовите што укажуваат на прогресивен и динамичен процес.

Дегенеративниот процес на интервертебралните дискови е поделен во три фази, според Киркалди-Вилис и Бернард, наречени „дегенеративна каскада“. Овие фази можат да се преклопуваат и можат да се појават во текот на децениите. Сепак, идентификувањето на овие фази клинички не е можно поради преклопување на симптомите и знаците.

Фаза 1 (фаза на дегенерација)

Оваа фаза се карактеризира со дегенерација. Постојат хистолошки промени, кои покажуваат периферни солзи и пукнатини во анулусниот фиброз. Овие периферни солзи може да се претворат во радијални солзи и затоа што анулусниот пулпос е добро инервиран, овие солзи можат да предизвикаат болка во грбот или болки во вратот, што е локализирано и со болни движења. Поради повторена траума во дисковите, краставите плочки може да се одвојат што доведува до нарушување на снабдувањето со крв на дискот и затоа, лишувајќи го од снабдувањето со хранливи материи и отстранување на отпадот. Анулусот може да содржи микро-фрактури во фибрилите на колагенот, што може да се види на електронска микроскопија, а со скенирање на МНР може да се открие исушување, испакнување на дискот и зона со висок интензитет во анулусот. Зглобовите на фасетите може да покажат синовијална реакција и може да предизвикаат силна болка со придружен синовитис и неможност за движење на зглобот во згапофисејските зглобови. Овие промени може не мора да се појават кај секоја личност. (Гупта, Вијај Кумар и др.)

Пулсот на јадрото исто така е вклучен во овој процес, бидејќи неговиот капацитет за вода за чистење е намален заради акумулацијата на биохемиски променетите протеогликани. Овие промени се донесуваат главно од страна на две ензими наречени матрикс металопротеиназа-3 (MMP-3) и инхибитор на ткиво на металопротеиназа-1 (TIMP-1). (Бахнагар, Сушма и Мајнак Гупта) Нивната нерамнотежа води кон уништување на протеогличани. Намалениот капацитет за апсорпција на вода доведува до намалување на хидростатскиот притисок во јадрото на јадрото и предизвикува да се закопрат прстенестите ламели. Ова може да ја зголеми подвижноста на тој сегмент што резултира во стрижење на стресот на прстенестиот ид. Сите овие промени можат да доведат до процес наречен ануларно расклопување и пукнатина во анулусниот фиброз. Овие се два одвоени патолошки процеси и и едните и другите можат да доведат до болка, локална нежност, хипомобилност, договорен мускул, болни движења на зглобовите. Сепак, невролошкото испитување во оваа фаза е обично нормално.

Фаза 2 (фаза на нестабилност)

Фазата на дисфункција е проследена со фаза на нестабилност, што може да резултира од прогресивно влошување на механичкиот интегритет на комплексот на зглобовите. Може да има неколку промени во оваа фаза, вклучително и нарушување на дискот и ресорпција, што може да доведе до губење на висината на просторот на дискот. Во оваа фаза може да се појават и повеќе прстенести солзи со истовремени промени во згопофизните зглобови. Тие можат да вклучуваат дегенерација на 'рскавицата и капсуларната еластичност на аспектите што доведува до сублуксација. Овие биомеханички промени предизвикуваат нестабилност на погодениот сегмент.

Симптомите забележани во оваа фаза се слични на оние забележани во фазата на дисфункција, како што се „давање начин“ на грбот, болка при стоење подолго време и „фаќање“ на грбот со движења. Тие се придружени со знаци како што се абнормални движења во зглобовите за време на палпација и набудување дека 'рбетот се ниша или се префрла на страна откако стои исправено некое време по флексија. (Гупта, Виџај Кумар и др.)

Фаза 3 (фаза на повторно стабилизација)

Во оваа трета и последна фаза, прогресивната дегенерација доведува до стеснување на просторот на дискот со фиброза и формирање на остеофити и трансдигиско премостување. Болката што произлегува од овие промени е силна во однос на претходните две фази, но тие можат да варираат помеѓу поединците. Ова стеснување на просторот на дискот може да има неколку импликации врз 'рбетот. Ова може да предизвика да се стесне интервертебралниот канал во супериорно-инфериорна насока со приближување на соседните педикули. Надолжните лигаменти, кои ја поддржуваат вертебралната колона, исто така, може да станат дефицитарни во некои области што доведуваат до слабост и нестабилност на 'рбетот. Движењата на 'рбетниот столб може да предизвикаат испакнување на лигаментулниот флавум и може да предизвика супелуксација на супериорна артикуларна постапка. Ова на крајот доведува до намалување на дијаметарот во антеропостериорната насока на интервертебралниот простор и стеноза на каналите на горните нервни корени.

Формирање на остеофити и хипертрофија на фасети може да се случи како резултат на промена на аксијалното оптоварување на 'рбетниот и вертебралните тела. Овие може да се формираат и во супериорни и во инфериорни артикуларни процеси, а остеофитите можат да се испакнат на интервертебралниот канал, додека хипертрофираните аспекти можат да се испакнат до централниот канал. Се смета дека остеофитите се направени од размножување на зглобната 'рскавица на периостиумот по што тие се подложени на ендохондрална калцификација и осификација. Остеофитите исто така се формираат како резултат на промените во напнатоста на кислородот и поради промените во притисокот на течностите покрај дефектите на дистрибуција на оптоварување. Остеофитите и периартикуларната фиброза можат да резултираат во вкочанети зглобови. Артикуларните процеси исто така може да се ориентираат во коси насока предизвикувајќи ретроспендилолистеза што доведува до стеснување на интервертебралниот канал, нервниот корен канал и 'рбетниот канал. (KIRKALDY-WILLIS, WH et al.)

Сите овие промени доведуваат до болки во грбот, што се намалува со сериозноста. Може да се појават други симптоми како намалено движење, нежност на мускулите, вкочанетост и сколиоза. Синовијалните матични клетки и макрофагите се вклучени во овој процес со ослободување на фактори на раст и молекули на екстрацелуларни матрици, кои дејствуваат како посредници. Отпуштањето на цитокини е откриено дека е поврзано со секоја фаза и може да има терапевтски импликации во развојот во иднина.

Етиологија на факторите на ризик од дегенеративна диск болест

Стареење и дегенерација

Тешко е да се разликува стареењето од дегенеративни промени. Пирс и сор сугерираат дека стареењето и дегенерацијата претставуваат последователни фази во рамките на еден процес што се јавува кај сите лица, но со различни стапки. Дегенерацијата на дискот, сепак, се јавува најчесто со побрза стапка од стареењето. Затоа, се среќава дури и кај пациенти на работна возраст.

Се чини дека постои врска помеѓу стареењето и дегенерацијата, но сè уште не е утврдена посебна причина. Беа спроведени многу студии во врска со исхраната, смртта на клетките и акумулацијата на деградирани матрични производи и неуспехот на јадрото. Содржината на вода во интервертебралниот диск се намалува со зголемувањето на возраста. Нуклеус пулпос може да добие пукнатина што може да се прошири во анулус фиброза. Почетокот на овој процес се нарекува chondrosis inter vertebralis, што може да го означи почетокот на дегенеративното уништување на интервертебралниот диск, крајните плочки и вертебралните тела. Овој процес предизвикува комплексни промени во молекуларниот состав на дискот и има биомеханички и клинички продолженија кои често може да резултираат со значително оштетување кај заболената личност.

Концентрацијата на клетките во анулусот се намалува со зголемување на возраста. Ова главно се должи на тоа што клетките во дискот се подложени на стареење и тие ја губат можноста за размножување. Другите поврзани причини за специфична за возраста дегенерација на интервертебралните дискови вклучуваат загуба на клетките, намалена исхрана, пост-преведувачка модификација на матричните протеини, акумулација на производи на деградирани молекули на матрицата и неуспех на заморот на матрицата. Намалувањето на исхраната на централниот диск, што овозможува акумулација на отпад од клетки и разградени молекули на матрицата, се чини дека е најважната промена од сите овие промени. Ова ја нарушува исхраната и предизвикува пад на нивото на pH, што може дополнително да ја загрози функцијата на клетките и може да доведе до смрт на клетките. Зголемен катаболизам и намален анаболизам на старечки клетки може да промовира дегенерација. (Баквалтер, Josephозеф А.) Според една студија, имало повеќе старечки клетки во јадрото пулпозус во споредба со анулус фиброзус и хернијални дискови имале поголеми шанси за стареење на клетките.

Кога процесот на стареење продолжува некое време, концентрациите на хондроитин 4 сулфат и хондроитин 5 сулфат, кој е силно хидрофилен, се намалува додека односот на кератин сулфат кон хондроитин сулфат се зголемува. Сулфатот од кератан е благо хидрофилен и има мала тенденција да формира стабилни агрегати со хијалуронска киселина. Бидејќи агрегатот е фрагментиран, а неговата молекуларна тежина и броеви се намалуваат, се намалува вискозноста и хидрофилноста на јадрото на јадрото. Дегенеративните промени на интервертебралните дискови се забрзуваат со намалениот хидростатички притисок на пулпосот на јадрото и намаленото снабдување со хранливи материи со дифузија. Кога содржината на вода во екстрацелуларната матрица се намали, висината на интервертебралниот диск исто така ќе се намали. Отпорноста на дискот на аксијалното оптоварување исто така ќе се намали. Бидејќи аксијалното оптоварување потоа се пренесува директно на анулусниот фиброз, анулусните лајсни можат лесно да се растргнат.

Сите овие механизми доведуваат до структурни промени што се гледаат во дегенеративно заболување на дискот. Поради намалената содржина на вода во анулусниот фиброз и придружната загуба на усогласеност, аксијалното оптоварување може да се прераспредели на задниот аспект на фасетите наместо во нормалниот преден и среден дел од фасетите. Ова може да предизвика артритис на лицето, хипертрофија на соседните вертебрални тела и коскени поттикнувања или коскени израстоци, познати како остеофити, како резултат на дегенеративни дискови. (Чои, Јонг-Соо)

Генетика и дегенерација

Откриено е дека генетската компонента е доминантен фактор во дегенеративното заболување на дисковите. Студиите за близнаци и студии со глувци покажаа дека гените играат улога во дегенерацијата на дискот. (Бојд, Лоренс М. и др.) Гените кои кодираат колаген I, IX и XI, интерлеукин 1, агрекан, рецептор на витамин Д, матрикс металопротеиназа 3 (ММП 3) и други протеини се меѓу гените што се сугерираше дека е вклучен во дегенеративно заболување на дискот. Полиморфизмите во алелите 5 А и 6 А кои се јавуваат во промоторскиот регион на гените кои го регулираат производството на ММП 3 се откриени како главен фактор за зголемена дегенерација на лумбалниот диск кај постарата популација. Интеракциите меѓу овие различни гени значително придонесуваат за болест на дегенерација на интервертебрален диск како целина.

Исхрана и дегенерација

Дегенерацијата на дискот, исто така, се верува дека се јавува како резултат на неуспехот на снабдувањето со исхраната на клетките на интервертебралните дискови. Освен вообичаениот процес на стареење, хранливиот недостаток на клетките на дискот е негативно засегнат од калцификација на крајната плоча, пушење и целокупниот статус на исхрана. Хранливиот недостаток може да доведе до формирање на млечна киселина заедно со придружниот низок притисок на кислород. Добиената ниска pH вредност може да влијае на способноста на клетките на дискот да формираат и одржуваат вонклеточна матрица на дисковите и да предизвикаат дегенерација на интервертебралниот диск. Дегенерираните дискови немаат можност нормално да одговорат на надворешната сила и може да доведат до нарушувања дури и од најмало оптоварување на грбот. (Тахер, Фади и др.)

Факторите на раст ги стимулираат хондроцитите и фибробластите да произведат поголема количина на екстрацелуларна матрица. Исто така ја инхибира синтезата на металопротеиназите на матрицата. Пример за овие фактори на раст вклучува трансформација на факторот на раст, факторот на раст како инсулин и основниот фактор на раст на фибробласт. Деградираната матрица е санирана со зголемено ниво на трансформаторски фактор на раст и основен фактор на раст на фибробласт.

Environmentивотната средина и дегенерацијата

И покрај тоа што сите дискови се на иста возраст, дисковите пронајдени во долните лумбални сегменти се поранливи на дегенеративни промени отколку дисковите пронајдени во горниот сегмент. Ова сугерира дека не само стареењето, туку и механичкото оптеретување, е предизвикувачки фактор. Поврзаноста помеѓу дегенеративната болест на дискот и факторите на животната средина е дефинирана на сеопфатен начин од Вилијамс и Самбрук во 2011 година. дегенеративно заболување. Исто така, според некои студии, постои можност хемикалиите да предизвикаат дегенерација на дискот, како што е пушењето. (Батиќ, Микеле Ц.) Никотинот е вмешан во студии за близнаци да предизвика нарушен проток на крв во интервертебралниот диск, што доведува до дегенерација на дискот. (BATTI , MICHELE C., et al.) Покрај тоа, пронајдена е асоцијација меѓу атеросклеротични лезии во аортата и болка во долниот дел на грбот како причина за поврзаност помеѓу атеросклерозата и дегенеративната болест на дискот. (Каупила, ЛИ) Тежината на дегенерацијата на дискот беше вмешана во прекумерна тежина, дебелина, метаболен синдром и зголемен индекс на телесна маса во некои студии. („Студија заснована врз население на дегенерација на малолетнички дискови и нејзина поврзаност со прекумерна тежина и дебелина, болка во долниот дел на грбот и намален функционален статус. Ам 2011; 93 (7): 662 70 )

Болка при дегенерација на дискот (дискогена болка)

Дискогената болка, која е вид на ноцицептивна болка, произлегува од ноцицепторите во анулус фиброзус кога нервниот систем е под влијание на дегенеративната болест на дискот. Анлулус фиброзус содржи имунолошки реактивни нервни влакна во надворешниот слој на дискот со други хемикалии како вазоактивен цревен полипептид, пептид поврзан со ген на калцитонин и супстанција П. (КОНТТИНЕН, ЈР Т. и др.) Кога дегенеративни промени во се појавуваат интервертебралните дискови, нормалната структура и механичкото оптоварување се менуваат што доведува до абнормални движења. Овие ноцицептори на дискови можат да бидат ненормално сензибилизирани на механички стимули. Болката исто така може да биде предизвикана од ниско pH-околина предизвикана од присуство на млечна киселина, предизвикувајќи зголемено производство на медијатори на болка.

Болка од дегенеративно заболување на дискот може да настане од повеќе потекло. Може да се појави поради структурно оштетување, притисок и иритација на нервите во 'рбетот. Самиот диск содржи само неколку нервни влакна, но секоја повреда може да ги чувствителизира овие нерви, или оние во задниот надолжен лигамент, да предизвика болка. Може да се појават микро движења во пршлените, што може да предизвика болни рефлексни мускулни грчеви, бидејќи дискот е оштетен и истрошен со губење на напнатост и висина. Болните движења се јавуваат затоа што нервите што ја снабдуваат областа се компресирани или иритирани од зглобовите на фасадите и лигаментите во фораменот што доведува до болка во нозете и грбот. Оваа болка може да се влоши со ослободување на воспалителни протеини кои делуваат на нерви во форамен или опаѓачки нерви во 'рбетниот канал.

Патолошки примероци на дегенеративните дискови, кога се набудуваат под микроскоп, откриваат дека има васкулизирано ткиво на гранулација и екстензивни инервации кои се наоѓаат во пукнатините на надворешниот слој на анулусниот фиброз што се протега во јадрото пулпос. Областа на гранулационото ткиво се инфилтрира во изобилство мастечки клетки и тие секогаш придонесуваат за патолошките процеси што на крајот доведуваат до дискогена болка. Овие вклучуваат неоваскуларизација, интервертебрална дегенерација на дискот, воспаление на ткивото на дискот и формирање на фиброза. Мастичните клетки исто така ослободуваат супстанции, како што се факторот на некроза на туморот и интерлеукините, што може да сигнализира за активирање на некои патеки кои играат улога во предизвикување болка во грбот. Други супстанции што можат да ги активираат овие патеки вклучуваат фосфолипаза А2, која се произведува од каскадата на арахидонска киселина. Се наоѓа во зголемени концентрации во надворешната третина од анулусот на дегенеративниот диск и се смета дека ги стимулира ноцицепторите лоцирани таму за ослободување на воспалителни супстанции за активирање на болка. Овие супстанции создаваат аксонална повреда, интранурален едем и демиелинација. (Бризби, Елена)

Се смета дека болката во грбот произлегува од самиот интервертебрален диск. Оттука, зошто болката постепено ќе се намалува со текот на времето кога дегенерирачкиот диск ќе престане да нанесува болка. Сепак, болката всушност произлегува од самиот диск само кај 11% од пациентите според студиите за ендоскопија. Вистинската причина за болка во грбот се чини дека се должи на стимулација на медијалната граница на нервот и се чини дека реферираната болка долж раката или ногата се јавува како резултат на стимулација на јадрото на нервот. Третманот за дегенерација на дискот главно треба да се фокусира на ублажување на болката за да се намали страдањето на пациентот, бидејќи тоа е најстариот онеспособен симптом што го нарушува животот на пациентот. Затоа, важно е да се воспостави механизам за болка, бидејќи тоа се јавува не само поради структурните промени во интервертебралните дискови, туку и поради други фактори, како што се ослободување на хемикалии и разбирањето на овие механизми, може да доведе до ефикасно олеснување на болката. (Чои, Јонг-Соо)

Клиничка презентација на дегенеративна диск болест

Пациентите со дегенеративна диск болест се соочуваат со огромен број на симптоми во зависност од местото на болеста. Оние кои имаат дегенерација на лумбалниот диск добиваат болка во грбот, радикуларни симптоми и слабост. Оние кои имаат дегенерација на цервикалниот диск имаат болки во вратот и рамо.

Болката во долниот дел на грбот може да се влоши со движењата и положбата. Обично, симптомите се влошуваат со флексија, додека продолжувањето често ги олеснува. Мали повреди на извртување, дури и од нишање на голф-клуб, може да предизвикаат симптоми. Болката обично се забележува дека е помала при одење или трчање, при често менување на положбата и при лежење. Сепак, болката е обично субјективна и во многу случаи, таа значително се разликува од личност до личност и повеќето луѓе ќе страдаат од ниско ниво на хронична болка во регионот на долниот дел на грбот, додека повремено страдаат од болка во препоните, колкот и нозете. Интензитетот на болката ќе се зголемува од време на време и ќе трае неколку дена, а потоа постепено ќе се повлече. Овој „пожар“ е акутна епизода и треба да се третира со потентни аналгетици. Полоша болка се доживува во седечка положба и се влошува при свиткување, кревање и извртување на движењата често. Тежината на болката може да варира значително со тоа што некои имаат повремена мачна болка кај другите кои имаат силна и оневозможувачка болка наизменично. (asonејсон М. Хајсмит, МД)

Локализираната болка и нежност во аксијалниот 'рбет обично произлегува од ноцицепторите што се наоѓаат во рамките на интервертебралните дискови, зглобовите на фасадите, сакроилијачните зглобови, дура матер на нервните корени и миофасцијалните структури кои се наоѓаат во рамките на аксијалниот' рбет. Како што споменавме и во претходните делови, дегенеративните анатомски промени може да резултираат со стеснување на 'рбетниот канал наречен' рбетниот стеноза, преголем пораст на 'рбетниот процеси наречени остеофити, хипертрофија на инфериорните и супериорните артикуларни процеси, спондилолистезијата, испапчување на лигаментумниот фланус и дискусија на диск . Овие промени резултираат со збирка симптоми позната како неврогена клаудикација. Може да има симптоми како што се болка во долниот дел на грбот и болки во нозете заедно со вкочанетост или пецкање во нозете, слабост на мускулите и пад на нозете. Губење на контрола на дебелото црево или мочниот меур може да укаже на нарушување на 'рбетниот мозок и потребна е брза медицинска помош за да се спречи трајна инвалидност. Овие симптоми можат да варираат во сериозност и може да се појават со различен степен кај различни лица.

Болката може да зрачи и во други делови од телото, се должи на фактот дека 'рбетниот мозок дава неколку гранки на две различни места на телото. Затоа, кога дегенерираниот диск притиска на коренот на 'рбетниот нерв, болката може да се почувствува и во ногата на која нервот на крајот се инервира. Овој феномен, наречен радикулопатија, може да се појави од многу извори што произлегуваат, како резултат на процесот на дегенерација. Испакнатиот диск, ако се испакнати централно, може да влијае на опаѓачки корени на ковенската копита, ако се испакнати постеротерално, тоа може да влијае на нервните корени што излегуваат на следниот долен интервертебрален канал и 'рбетниот нерв во рамките на неговиот вентрален рамус може да се зафати кога испакнатите дискови латерално. Слично на тоа, испакнатите остеофити долж горните и долните маргини на задниот аспект на вертебралните тела можат да влијаат на истите нервни ткива што предизвикуваат исти симптоми. Супериорната хипертрофија на артикуларните процеси може исто така да влијае врз нервните корени во зависност од нивната проекција. Нервите може да вклучуваат нервни корени пред излегување од следниот долен интервертебрален канал и нервните корени во горниот нервен корен канал и дуралната кеса. Овие симптоми, како резултат на нарушување на нервите, се докажани со кадаверски студии. Се смета дека нервниот компромис се случи кога невро-фораминалниот дијаметар е критично изолиран со 70% намалување. Понатаму, нервен компромис може да се произведе кога задниот диск е компресиран во висина од помалку од 4 милиметри или кога фораминалната висина е намалена на помалку од 15 милиметри што доведува до фораминална стеноза и нарушување на нервите. (Тахер, Фади и др.)

Дијагностички пристап

Пациентите првично се проценуваат со точна историја и темелно физичко испитување и соодветно испитување и провокативно тестирање. Сепак, историјата е честопати нејасна поради хроничната болка која не може да се локализира правилно и тешкотијата во утврдувањето на точната анатомска локација за време на провокативното тестирање заради влијанието на соседните анатомски структури.

Преку историјата на пациентот, причината за болката во грбот може да се идентификува дека произлегува од ноцицепторите во интервертебралните дискови. Пациентите исто така може да дадат историја на хронична природа на симптомите и придружена вкочанетост на глутеалниот регион, пецкање, како и вкочанетост на 'рбетот, што обично се влошува со активност. Нежноста може да се добие со палпација на 'рбетот. Поради природата на болеста која е хронична и болна, повеќето пациенти може да страдаат од нарушувања на расположението и анксиозноста. Се смета дека депресијата влијае негативно на оптоварувањето на болеста. Сепак, нема јасна врска помеѓу сериозноста на болеста и нарушувањата на расположението или анксиозноста. Добро е да се биде буден и за овие состојби на ментално здравје. Со цел да се исклучат други сериозни патологии, мора да се постават прашања во врска со замор, губење на тежината, треска и треска, што може да укаже на некои други болести. (Asonејсон М. Хајсмит, д-р)

Треба да се исклучи уште една етиологија за болки во грбот кога се испитува пациентот за дегенеративно заболување на дискот. Абдоминалните патологии, кои можат да предизвикаат болка во грбот, како што се аортна аневризма, бубрежни калкули и панкреасна болест, треба да бидат исклучени.

Дегенеративната болест на дискот има неколку диференцијални дијагнози кои треба да се земат предвид кога пациентот претстави болка во грбот. Овие вклучуваат; идиопатска болка во долниот дел на грбот, дегенерација на зигапофизен зглоб, миелопатија, лумбална стеноза, спондилоза, остеоартритис и лумбална радикулопатија. (EДегенеративна диск-болест физиопедија)

Истраги

Истрагите се користат за да се потврди дијагнозата на дегенеративно заболување на дискот. Овие можат да бидат поделени во лабораториски студии, студии за слики, тестови за нервно спроводливост и дијагностички процедури.

Слики студии

Сликата кај дегенеративната болест на дисковите главно се користи за да се опишат анатомските односи и морфолошките карактеристики на погодените дискови, што има голема терапевтска вредност при идното донесување одлуки за опциите за третман. Било кој метод за сликање, како обична радиографија, КТ или МРИ, може да обезбеди корисни информации. Сепак, основната причина може да се најде само кај 15% од пациентите бидејќи не се видливи јасни радиолошки промени во дегенеративната болест на дискот во отсуство на дискус хернија и невролошки дефицит. Покрај тоа, не постои корелација помеѓу анатомските промени што се забележуваат при снимањето и сериозноста на симптомите, иако постојат корелации помеѓу бројот на остеофити и сериозноста на болката во грбот. Дегенеративни промени во радиографијата, исто така, може да се забележат кај асимптоматски лица што доведува до тешкотии во усогласувањето на клиничката важност и кога да се започне третманот. (EДегенеративна диск-болест физиопедија)

Обична радиографија

Оваа ефтина и широко достапна обична цервикална радиографија може да даде важни информации за деформитети, усогласување и дегенеративни коскени промени. За да се утврди присуство на нестабилност на 'рбетот и сагитална рамнотежа, треба да се направат динамични флексија или студии за проширување.

Магнетна резонанца (МРИ)

МНР е најчесто користен метод за дијагностицирање на дегенеративни промени во интервертебралниот диск прецизно, сигурно и најсеопфатно. Се користи при првична проценка на пациенти со болка во вратот по обична радиографија. Може да обезбеди неинвазивни слики во повеќе рамнини и дава одлични квалитетни слики на дискот. МНР може да покаже хидратација на дискот и морфологија заснована на протонската густина, хемиската средина и содржината на вода. Клиничката слика и историјата на пациентот треба да се земат предвид при толкувањето на извештаите за МНР, бидејќи се покажа дека дури 25% од радиолозите го менуваат својот извештај кога се достапни клиничките податоци. Фонар го произведе првиот отворен скенер за магнетна резонанца со можност на пациентот да се скенира во различни позиции како стоење, седење и свиткување. Поради овие уникатни карактеристики, овој отворен скенер за магнетна резонанца може да се користи за скенирање на пациенти во положби кои носат тежина и да застанат пози за да открие основни патолошки промени кои обично се занемаруваат при конвенционално скенирање со МРИ, како што се болест на дегенеративниот диск на лумбалниот дел со хернија. Оваа машина е добра и за пациентите со клаустрофобија, бидејќи тие гледаат голем телевизиски екран за време на процесот на скенирање. (EДегенеративна диск-болест: позадина, анатомија, патофизиологија.)

Нуклеус пулпос и анулус фиброза на дискот обично може да се идентификуваат на МНР, што доведува до откривање на хернијација на дискот како што е содржано и недоволно содржано. Бидејќи МРИ исто така може да покаже ануларни солзи и задниот надолжен лигамент, може да се користи за класификација на хернијација. Ова може да биде едноставно прстенесто надувување на хернијации на фрагментирани дискови. Овие информации можат да ги опишат патолошките дискови како што се екструдиран диск, испакнати дискови и мигрирани дискови.

Постојат неколку системи за оценување засновани врз интензитетот на сигналот МРИ, висината на дискот, разликата помеѓу јадрото и анулусот и структурата на дискот. Методот, од страна на Пфириман и сор, е широко применет и клинички прифатен. Според модифицираниот систем, постојат 8 одделенија за дегенеративно заболување на лумбалниот диск. Одделение 1 претставува нормален интервертебрален диск, а степенот 8 одговара на крајната фаза на дегенерација, прикажувајќи ја прогресијата на диск-болест. Постојат соодветни слики за да се помогне дијагнозата. Бидејќи тие обезбедуваат добра диференцијација на ткивата и детален опис на структурата на дискот, сликите пондерирани со сагитал Т2 се користат за целите на класификацијата. (Pfirrmann, Christian WA, et al.)

Модиќ ги опиша промените што се случуваат во вертебралните тела во непосредна близина на дегенеративните дискови како промени во Тип 1 и Тип 2. Кај промените во Модиќ 1, има намален интензитет на T1 пондерирана слика и зголемен интензитет на T2 пондерирани слики. Ова се смета дека се случи затоа што крајните плочи претрпеле склероза, а соседната коскена срцевина покажува воспалителен одговор како што се зголемува коефициентот на дифузија. Ова зголемување на коефициентот на дифузија и крајната отпорност на дифузија е предизвикано од хемиските супстанции што се ослободуваат преку автоимун механизам. Модните промени во типот 2 вклучуваат уништување на коскената срцевина на соседните вертебрални установи, како резултат на воспалителен одговор и инфилтрација на маснотии во срцевина. Овие промени може да доведат до зголемена густина на сигналот на T1 пондерираната слика. (Модиќ, МТ и др.)

Компјутерска томографија (КТ)

Кога МНР не е достапна, компјутерската томографија се смета за дијагностички тест што може да открие хернијација на диск, бидејќи има подобар контраст помеѓу постеролатералните маргини на соседните коскени пршлени, перинеалните маснотии и хернираниот материјал на дискот. Дури и така, при дијагностицирање на странични хернијации, МНР останува модалитет на слика по избор.

СТ-скенирањето има неколку предности во однос на МНР, како што е помалку клаустрофобично опкружување, ниска цена и подобро откривање на промените во силата, што се суптилни и може да се пропушти на другите модалитети. КТ може да открие рани дегенеративни промени на зглобовите на фасадите и спондилоза со поголема точност. Коскениот интегритет по фузијата исто така најдобро го проценува КТ.

Хернијацијата на дискот и поврзаното нарушување на нервите може да се дијагностицираат со употреба на критериуми изработени од Гундри и Хајтоф. Важно е издаденоста на дискот да лежи директно над нервните корени што минуваат низ дискот и да бидат фокални и асиметрични со дорзолатерална позиција. Треба да има докажана компресија на нервниот корен или поместување. И на крај, нервниот дистал до засилување (место на хернијација) честопати се зголемува и испакнатост со резултат на едем, важноста на соседните епидурални вени и воспалителни ексудати кои резултираат со замаглување на маргината.

Лумбалниот Д.Искографија

Оваа постапка е контроверзна и дали знаењето на местото на болката има некаква вредност во однос на операцијата или не, не е докажано. Лажни позитивни состојби можат да се појават како резултат на централна хипералгезија кај пациенти со хронична болка (неврофизиолошки наод) и заради психосоцијални фактори. Сомнително е да се утврди точно кога дискогената болка станува клинички значајна. Оние кои ја поддржуваат оваа истрага се залагаат за строги критериуми за избор на пациенти и кога толкуваат резултати и веруваат дека ова е единствениот тест што може да дијагностицира дискогенска болка. Лумбалната дискографија може да се користи во неколку ситуации, иако не е научно утврдена. Овие вклучуваат; дијагностицирање на латерална хернијација, дијагностицирање на симптоматски диск кај повеќе абнормалности, проценка на слични абнормалности забележани на КТ или МНР, евалуација на 'рбетот по операцијата, избор на ниво на фузија и сугестивни карактеристики на дискогена егзистенција на болка.

Дискографијата е повеќе загрижена за избирање на патофизиологија отколку за утврдување на анатомија на дискот. Затоа, дискогената проценка на болката е целта на дискографијата. МНР може да открие абнормално изгледа диск без болка, додека силна болка може да се види на дискографија каде откритијата на МНР се малку. За време на вбризгување на солен раствор или материјал за контраст, сунѓереста крајна точка може да се појави со абнормални дискови кои прифаќаат повеќе количини на контраст. Материјалот за контраст може да се прошири во пулпосот на јадрото преку солзи и пукнатини во анулусниот фиброз во абнормални дискови. Притисокот на овој контрастен материјал може да предизвика болка поради инервациите со повторливи менингеални нерви, мешан 'рбетниот нерв, преден примарен рами и комуникација на сиви рами кои го снабдуваат надворешниот анулузен фиброз. Болка во радикуларна форма може да се испровоцира кога контрастниот материјал ќе го достигне местото на кршење на нервните корени од страна на абнормален диск. Сепак, овој тест за дискографија има неколку компликации како што се повреда на нервните корени, хемиски или бактериски дискозитис, алергија на контраст и егзацербација на болка. (Бартински, Волтер С. и А. Орландо Ортиз)

Комбинација на модалитет на слики

Со цел соодветно да се процени компресијата на нервниот корен и цервикалната стеноза, можеби е потребна комбинација на методи за сликање.

КТ дискографија

По извршувањето на почетната дискографија, ЦТ-дискографијата се изведува во рок од 4 часа. Може да се користи при одредување на состојбата на дискот како што е хернијатиран, испакнат, екструдиран, содржан или запленуван. Може да се користи и во 'рбетот за да се разликуваат масовните ефекти на ткивото на лузна или материјалот на дискот по операцијата на' рбетот.

КТ миелографија

Овој тест се смета за најдобар метод за проценка на компресија на нервните корени. Кога КТ се изведува во комбинација или по миелографија, детали за коскената анатомија различни рамнини може да се добијат со релативна леснотија.

Дијагностички процедури

Трансфорраминални селективни блокади на нервните корени (SNRBs)

Кога повеќеслојна дегенеративна болест на дискот е осомничена на МНР скенирање, овој тест може да се користи за да се утврди специфичниот нервен корен што е засегнат. SNRB е и дијагностички и терапевтски тест што може да се користи за мембрана на 'рбетниот' рбет. Тестот создава демотомално ниво на хипоестезија со инјектирање на анестетик и контрастен материјал под флуороскопско водство до заинтересираното ниво на нервен корен. Постои корелација помеѓу повеќе нивоата на цервикална дегенеративна диск болест клинички симптоми и наоди на МНР и наодите на СНРБ според Андерберг и сор. Постои корелација од 28% со резултатите од SNRB и болка во дерматомална радикуларна област и области на невролошки дефицит. Најтешки случаи на дегенерација на МНР се утврдени во корелација со 60%. Иако не се користи рутински, SNRB е корисен тест за проценка на пациенти пред операција во повеќестепена дегенеративна диск болест особено на 'рбетот заедно со клинички карактеристики и наоди за МНР. (Наруже, Самер и Амареш Видијанијан)

Електро миографски студии

Тестови за спроводливост на дистални моторни и сензорни нерви, наречени електромиографски студии, кои се нормални со абнормален преглед на игла, можат да откријат симптоми на компресија на нервите, кои се извлечени во клиничката историја. Иритираните нервни корени можат да бидат локализирани со употреба на инјекции за анестезија на погодените нерви или рецептори за болка во просторот на дискот, сакроилијачниот зглоб или аспектните зглобови со дискографија. („Ournalурнал за електромиографија и кинезиологија календар“)

Лабораториски студии

Обично се прават лабораториски тестови за да се исклучат други диференцијални дијагнози.

Бидејќи серонегативните спондилоартропатии, како што е анкилозен спондилитис, се вообичаени причини за болки во грбот, имуно-хистокомпатибилноста на ХЛА Б27 треба да се тестира. Проценето 350,000 лица во САД и 600,000 во Европа се погодени од оваа воспалителна болест од непозната етиологија. Но, HLA B27 е исклучително ретко кој се наоѓа во Афроамериканците. Другите серонегативни спондилоартропатии што можат да се тестираат со помош на овој ген вклучуваат псоријатичен артритис, воспалително заболување на цревата и реактивен артритис или синдром на Рајтер. Имуноглобулин А во серумот (IgA) може да се зголеми кај некои пациенти.

Тестови како што се стапката на седиментација на еритроцитите (ESR) и тест на ниво на реактивен протеин (CRP) за реактанти на акутна фаза, забележани во воспалителни причини за болка во долниот дел на грбот, како што се остеоартритис и малигнитет. Потребна е и целосна крвна слика, вклучувајќи и диференцијални броеви за да се утврди етиологијата на болеста. Автоимуните заболувања се сомневаат кога тестовите на ревматоиден фактор (РФ) и анти-нуклеарно антитело (АНА) стануваат позитивни. Серумска урична киселина и синовијална анализа на течности за кристали може да бидат потребни во ретки случаи за да се исклучи таложење на гихт и пирофосфат дихидрат.

третман

Не постои дефинитивен метод на третман согласен од страна на сите лекари во врска со третманот на дегенеративно заболување на дисковите, бидејќи причината за болката може да се разликува кај различни лица и исто така е сериозноста на болката и широките варијации во клиничкото претставување. Опциите за третман може да се дискутираат пошироко; конзервативен третман, медицински третман и хируршки третман.

Конзервативен третман

Овој метод на третман вклучува вежбање терапија со интервенции во однесувањето, физички модалитети, инјекции, образование на грб и методи на училиште.

Терапија заснована на вежба со интервенции во однесувањето

Во зависност од дијагнозата на пациентот, може да се препишат различни видови вежби. Се смета за еден од главните методи на конзервативно управување за лекување на хронична болка во долниот дел на грбот. Вежбите може да се модифицираат за да вклучуваат вежби за истегнување, аеробни вежби и вежби за зајакнување на мускулите. Еден од најголемите предизвици на оваа терапија вклучува нејзината неспособност да се процени ефикасноста кај пациентите, поради широки варијации во режимот на вежбање, фреквенцијата и интензитетот. Според студиите, најефикасност за суб-акутна болка во долниот дел на грбот со различно времетраење на симптомите е добиена со изведување на оценети програми за вежбање во рамките на работното опкружување на пациентот. Беа забележани значителни подобрувања кај пациенти кои страдаат од хронични симптоми со оваа терапија во однос на функционално подобрување и намалување на болката. Индивидуалните терапии дизајнирани за секој пациент под тесен надзор и усогласеност на пациентот, исто така, се чини дека се најефикасни кај хронични болки во грбот. Други конзервативни пристапи можат да се користат во комбинација за да се подобри овој пристап. (Хајден, illил А., и др.)

Аеробните вежби, доколку се изведуваат редовно, можат да ја подобрат издржливоста. За олеснување на напнатоста на мускулите, може да се користат методи за релаксација. Пливањето исто така се смета за вежба за болки во грбот. Вежби за подот може да вклучуваат вежби за продолжување, истегнување на хрчаци, истегнувања на долниот дел на грбот, двојно напрегање на коленото до брадата, лифтови на седиштата, модифицирани седишта, абдоминални загради и вежби за планина и треска.

Физички модалитети

Овој метод вклучува употреба на електрична стимулација на нервите, релаксација, мраз пакети, био-фидбек, грејни влошки, фонофореза и јонтофореза.

Транскутано електрично стимулирање на нервите (десетици)

Во овој неинвазивен метод, електрична стимулација се доставува на кожата со цел да се стимулираат периферните нерви во областа за да се намали болката до одреден степен. Овој метод ја ублажува болката веднаш по примената, но нејзината долгорочна ефективност е сомнителна. Со некои студии, откриено е дека нема значително подобрување на болката и функционалниот статус во споредба со плацебо. Уредите што ги извршуваат овие TENS можат да бидат лесно достапни од амбулантскиот оддел. Единствениот несакан ефект се чини дека е блага иритација на кожата искусен кај третина од пациентите. (Nsонсон, Марк I)

Назад училиште

Овој метод беше воведен со цел да се намалат симптомите на болка и нивните рецидиви. Прв пат беше воведен во Шведска и ги зема предвид положбата, ергономијата, соодветните вежби за грб и анатомијата на лумбалниот регион. Пациентите се учат на правилно држење на телото да седат, стојат, креваат тегови, спијат, мијат лице и четки заби избегнуваат болка. Во споредба со другите модалитети на лекување, се докажа дека терапијата во училиштата може да биде ефикасна и во непосреден и во среден период за подобрување на болката во грбот и функционалниот статус.

Образование на пациенти

Со овој метод, давателот на услуги му наредува на пациентот како да управува со симптомите на болка во грбот. Најпрво се изучува нормална 'рбетната анатомија и биомеханиката што вклучуваат механизми на повреда. Следно, со помош на моделите на 'рбетот, на пациентот му се објаснува дијагностицираната болест на дискот. За индивидуалниот пациент се утврдува избалансирана позиција и потоа се бара да се одржи таа позиција за да се избегнат симптоми.

Био-психосоцијален пристап кон мултидисциплинарна терапија на грбот

Хронична болка во грбот може да предизвика многу вознемиреност кај пациентот, што доведува до психолошки нарушувања и лошо расположение. Ова може негативно да влијае на терапевтските резултати што ги прави залудни повеќето стратегии за третман. Затоа, пациентите мора да бидат едуцирани за научените когнитивни стратегии наречени „бихевиорална“ и „био-психосоцијална“ стратегија за ослободување од болката. Покрај лекувањето на биолошките причини за болка, во овој метод треба да се решат и психолошки и социјални причини. Со цел да се намали перцепцијата на болката и попреченоста кај пациентот, се користат методи како модифицирани очекувања, техники за релаксација, контрола на физиолошките реакции преку научено однесување и засилување.

Масажа терапија

За хронична болка во грбот, оваа терапија се чини дека е корисна. Во текот на еден период од една година, се покажа дека масажата терапија е умерено ефикасна кај некои пациенти во споредба со акупунктурата и другите методи на релаксација. Сепак, тоа е помалку ефикасно од ТЕНС и вежбање, иако индивидуалните пациенти може да претпочитаат еден над друг. (Фурлан, Андреа Д. и др.)

Спинална манипулација

Оваа терапија вклучува манипулација со зглобот над неговиот нормален опсег на движење, но не надминувајќи го оној на нормалниот анатомски опсег. Ова е мануелна терапија која подразбира долга манипулација со лост со мала брзина. Се смета дека ја подобрува болката во долниот дел на грбот преку неколку механизми како ослободување на заробени нерви, уништување на зглобни и пери-артикуларни адхезии и преку манипулирање со сегменти на 'рбетот кои претрпеле поместување. Исто така, може да го намали надуеноста на дискот, да ги релаксира хипертоничните мускули, да ги стимулира ноцицептивните влакна преку промена на неврофизиолошката функција и да ги резонира менискуите на артикуларната површина.

Се смета дека манипулацијата со 'рбетниот столб е супериорна во ефикасноста кога се споредуваат со повеќето методи како што се ТЕНС, вежбање, НСАИЛ лекови и терапија во училиште. Тековно достапното истражување е позитивно во однос на неговата ефикасност и на долг и краток рок. Исто така, многу е безбедно да се администрираат недоволно обучени терапевти со случаи на хернијација на диск и каудија копина да се пријавуваат само кај пониски од 1 на 3.7 милиони луѓе. (Бронфорт, Герт и др.)

Лумбална поддршка

Пациентите кои страдаат од хронична болка во грбот, како резултат на дегенеративни процеси на повеќе нивоа со неколку причини, можат да имаат корист од лумбална поддршка. Постојат спротивставени докази во однос на неговата ефикасност со некои студии кои тврдат дека умерено се подобрува во итно и долгорочно олеснување, додека други не сугерираат такво подобрување во споредба со другите методи на лекување. Лумбалните потпори можат да се стабилизираат, да ја поправат деформитетот, да ги намалат механичките сили и да ги ограничат движењата на 'рбетот. Може да дејствува и како плацебо и да ја намали болката со масирање на погодените области и со примена на топлина.

Лумбална влечење

Овој метод користи прицврстувач прицврстен на илијачниот срп и долниот дел на кафезот и применува надолжна сила по должината на аксијалниот 'рбет за да се намали хроничната болка во долниот дел на грбот. Нивото и времетраењето на силата се прилагодуваат според пациентот и може да се мери со употреба на уреди и при одење и легнување. Лумбалната влечење делува со отворање на интервертебралните места на дисковите и со намалување на лумбалната лордоза. Симптомите на дегенеративно заболување на дискот се намалуваат преку овој метод заради привремено реиндигнирање на 'рбетот и неговите придружни придобивки. Олеснува нервната компресија и механичкиот стрес, ги нарушува адхезиите во фасадата и анулусот, а исто така и ноцицептивните сигнали за болка. Сепак, нема многу докази во однос на неговата ефикасност во намалувањето на болката во грбот или подобрувањето на дневната функција. Понатаму, ризиците поврзани со лумбална влечење се уште се испитуваат и некои извештаи за случаи се достапни кога тоа предизвикало нарушување на нервите, респираторни тешкотии и промени на крвниот притисок како резултат на голема сила и неправилно поставување на температурата. (Харт, А и др.)

Медицински третман

Медицинската терапија вклучува третман на лекови со мускулни релаксанти, стероидни инјекции, НСАИЛ, опиоиди и други аналгетици. Ова е потребно, покрај конзервативниот третман, кај повеќето пациенти со дегенеративно заболување на дискот. Фармакотерапијата е насочена кон контрола на инвалидитетот, намалување на болката и отокот при подобрување на квалитетот на животот. Се грижи според индивидуалниот пациент бидејќи не постои консензус во врска со третманот.

Мускулни релаксанти

Дегенеративно заболување на дисковите може да има корист од релаксанти во мускулите со намалување на спазмот на мускулите и со тоа да се намали болката. Ефикасноста на мускулните релаксанти во подобрувањето на болката и функционалниот статус е утврдена преку неколку видови на истражување. Бензодиазепин е најчестата мускулна релаксанса во моментов.

Нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ)

Овие лекови најчесто се користат како прв чекор во дегенеративно заболување на дисковите кои даваат аналгезија, како и антиинфламаторни ефекти. Постојат силни докази дека ја намалуваат хроничната болка во долниот дел на грбот. Сепак, неговата употреба е ограничена со гастроинтестинални нарушувања, како акутен гастритис. Селективните инхибитори на COX2, како целекоксиб, можат да го надминат овој проблем само со таргетирање на рецепторите на COX2. Нивната употреба не е широко прифатена заради нејзините потенцијални несакани ефекти при зголемување на кардиоваскуларните заболувања со продолжена употреба.

Опиоидни лекови

Ова е чекор погоре во скалата за болка на СЗО. Таа е резервирана за пациенти кои страдаат од силна болка кои не реагираат на НСАИЛ и оние со неподносливи нарушувања на ГИ со терапија со НСАИЛ. Сепак, назначувањето на наркотични средства за лекување на болки во грбот значително се разликува помеѓу лекарите. Според литературата, од 3 до 66% од пациентите може да земаат некаква форма на опиоид за да ја олеснат болката во грбот. И покрај тоа што е забележано краткорочно намалување на симптомите, постои ризик од долгорочна злоупотреба на наркотични средства, висока стапка на толеранција и респираторен дистрес кај постарата популација. Гадење и повраќање се некои од краткорочните несакани ефекти што се среќаваат. (YСистематски преглед: Опиоиден третман за хронична болка во грбот: преваленца, ефикасност и поврзаност со зависност Association)

Антидепресиви

Антидепресантите, во ниски дози, имаат аналгетска вредност и може да бидат корисни кај пациенти со хронична болка во долниот дел на грбот кои можат да се појават со придружни симптоми на депресија. Болката и страдањето може да го нарушат спиењето на пациентот и да го намалат прагот на болка. Овие може да се решат со употреба на антидепресиви во ниски дози, иако нема докази дека ја подобрува функцијата.

Инјекција терапија

Епидурални стероидни инјекции

Епидуралните стероидни инјекции се најчесто користениот тип на инјектирање за третман на хронична дегенеративна диск болест и придружна радикулопатија. Постои варијација помеѓу видот на користениот стероид и неговата доза. 8- 10 ml мешавина од метилпреднизолон и нормална солена вода се смета за ефикасна и безбедна доза. Инјекциите може да се дадат преку interlaminar, caudal или trans foramina правци. Игла може да се вметне под водство на флуороскопија. Прво, контраст, потоа локална анестезија и на крај, стероидот се инјектира во епидуралниот простор на засегнатото ниво преку овој метод. Олеснувањето на болката се постигнува како резултат на комбинацијата на ефекти и од локална анестезија и од стероид. Веднаш олеснување на болката може да се постигне преку локалниот анестетик со блокирање на преносот на сигналот за болка и истовремено потврдување на дијагнозата. Воспалението е исто така намалено како резултат на дејството на стероидите во блокирање на про-воспалителна каскада.

Во текот на последната деценија, употребата на епидурална стероидна инјекција е зголемена за 121%. Сепак, има полемики во врска со неговата употреба како резултат на варијацијата во нивото на одговор и потенцијално сериозните негативни ефекти. Обично, се верува дека овие инјекции предизвикуваат само краткорочно олеснување на симптомите. Некои клиничари можат да инјектираат од 2 до 3 инјекции во времетраење од една недела, иако долгорочните резултати се исти за оние на пациентите кои имаат само една инјекција. За период од една година, не треба да се прават повеќе од 4 инјекции. За непосредно и поефикасно олеснување на болката, може да се додаде и морфиум без конзерванс во инјекцијата. Дури и локални анестетици, како лидокаин и бупивакаин, се додаваат за оваа намена. Доказите за долгорочно олеснување на болката се ограничени. („Плацебо-контролирано испитување за проценка на ефективноста на ослободувањето од болка со употреба на кетамин со епидурални стероиди за хронична болка во долниот дел на грбот )

Постојат потенцијални несакани ефекти како резултат на оваа терапија, покрај грижата за високата цена и ефикасноста. Иглите можат да се постават погрешно ако флуороскопија не се користи во дури 25% од случаите, дури и со присуство на искусен персонал. Епидуралната поставеност може со сигурност да се идентификува со пруритус. Респираторната депресија или уринарното задржување може да се случи по инјектирање со морфиум, така што пациентот треба да се следи 24 часа по инјекцијата.

Инјекции за фасети

Овие инјекции се даваат на зглобовите на фасетите, исто така наречени зигапофизички зглобови, кои се наоѓаат помеѓу два соседни пршлени. Анестезијата може директно да се инјектира во просторот на зглобовите или на придружната медијална гранка на дорзалниот рами, што ја инервира. Постојат докази дека овој метод ја подобрува функционалната способност, квалитетот на животот и ја ублажува болката. За нив се смета дека даваат краткорочни и долгорочни придобивки, иако студиите покажале дека и инјекциите на фасетите и епидуралните стероидни инјекции се слични во ефикасноста. (Вин, Кели А)

Заеднички инјекции на СИ

Ова е дијартодичен синовијален зглоб со нервно снабдување и од миелинирани и од не-миелински нервни аксони. Инјекцијата може ефикасно да ја третира дегенеративната болест на дискот што вклучува сакроилијачен зглоб, што доведува до долгорочно и краткорочно олеснување од симптомите како што се болки во долниот дел на грбот и упатувана болка во нозете, бутот и задникот. Инјекциите може да се повторат на секои 2 до 3 месеци, но треба да се извршат само доколку е клинички неопходно. (MAUGARS, Y. et al.)�

Интрадијарна неоперативна терапија за дискогена болка

Како што е опишано во рамките на истрагите, дискографијата може да се користи и како дијагностички и терапевтски метод. Откако ќе се идентификува заболениот диск, неколку минимално инвазивни методи може да се испробаат пред да се започне со операција. Електрична струја и неговата топлина може да се користи за коагулација на задниот анулус со тоа зајакнување на колагенските влакна, денатурирање и уништување на воспалителни посредници и ноцицептори и запечатување фигури. Методите што се користат во ова се нарекуваат интрадискална електротермичка терапија (ИДЕТ) или радиофреквенција постерилна анулопластика (РД), во која електрода се пренесува на дискот. ИДЕТ има умерен доказ за олеснување на симптомите кај пациенти со дегенеративно заболување на дисковите, додека РДК има ограничена поддршка во однос на нејзината краткорочна и долгорочна ефикасност. И двете процедури можат да доведат до компликации како што се повреда на нервните корени, дефект на катетер, инфекција и хернијација на диск по пост-постапка.

Хируршки третман

Хируршкиот третман е резервиран за пациенти со неуспешна конзервативна терапија, земајќи ги предвид тежината на болеста, возраста, другите коморбидитети, социо-економската состојба и нивото на очекуваниот исход. Се проценува дека околу 5% од пациентите со дегенеративно заболување на дискот се подложени на операција, или заради лумбална болест или за цервикална болест. (Риедевик, Бјорн Л.)

Постапки на лумбална 'рбетот

Лумбалната хирургија е индицирана кај пациенти со силна болка, со времетраење од 6 до 12 месеци на неефикасна терапија со лекови, кои имаат критична стеноза на 'рбетниот столб. Операцијата е обично изборна постапка, освен во случај на синдром на кауда еквина. Постојат два типа на процедури кои имаат за цел да вклучат спинална фузија или декомпресија или обете. (EДегенеративна диск-болест: позадина, анатомија, патофизиологија.)

Спинална фузија вклучува запирање на движењата на болен вертебрален сегмент со цел да се намали болката со спојување на неколку пршлени заедно со употреба на коскена графт. Долгорочно се смета за ефикасна за пациенти со дегенеративно заболување на дисковите кои имаат лош пораст на 'рбетот или прекумерно движење. Постојат неколку пристапи кон хирургија со фузија. (Гупта, Вијај Кумар и др.)

• Лумбална 'рбетниот постеролатерален фузија на цревата

Овој метод вклучува поставување на коскениот графт во постеролатералниот дел на 'рбетот. Може да се собере коскена графт од задниот илијачен сртот. Коските се одземени од периостиумот за успешно калемење. Потребна е задна заграда во постоперативниот период и пациентите можеби ќе треба да останат во болницата околу 5 до 10 дена. За успешна фузија се потребни ограничено движење и престанок на пушење. Сепак, може да се појават неколку ризици како што не се соединување, инфекција, крварење и цврста унија со болки во грбот.

• Позицијална фумбална лумбална интермедија

Во овој метод, методите за декомпресија или дисектомија може да се извршат преку истиот пристап. Графтовите графтови директно се нанесуваат на просторот на дискот и лигаментумскиот флавум се ексципира целосно. За дегенеративната болест на дискот, интерламинарниот простор дополнително се проширува со изведување на делумна медијална фесектомија. Задните загради се опционални со овој метод. Има неколку неповолности кога се спореди со предниот пристап, како што може да се вметнат само мали графтови, намалената површина што е достапна за фузија и тешкотии при изведување на операција на пациенти со 'рбетниот деформитет. Вклучен најголем ризик е несоединувањето.

• Преден лумбален интервал фузија

Оваа постапка е слична на постериорната, освен што се пристапува преку абдоменот наместо задниот дел. Има предност да не ги нарушува грбот на мускулите и снабдувањето со нервите. Контраиндициран е кај пациенти со остеопороза и има ризик од крварење, ретроградна ејакулација кај мажите, несоединување и инфекција.

• Трансфорраминална фузија на лумбална интермедија

Ова е изменета верзија на задниот пристап кој станува популарен. Тој нуди низок ризик со добра изложеност и се покажува дека има одличен исход со неколку компликации како што се протекување на CSF, минливо невролошко оштетување и инфекција на рани.

Тотална артропластика на дискот

Ова е алтернатива за фузијата на диск и се користи за лекување на лумбална дегенеративна диск болест со употреба на вештачки диск за замена на зафатениот диск. Целосна протеза или нуклеарна протеза може да се користи во зависност од клиничката состојба.

Декомпресија вклучува отстранување на дел од дискот на вертебралното тело, што наметнува на нерв да го ослободи тоа и да обезбеди простор за негово закрепнување преку процедури наречени дисектомија и ламинектомија. Ефикасноста на постапката е дискутабилна иако станува збор за вообичаена операција. Компликациите се многу малку со мала шанса за повторување на симптомите со поголемо задоволство на пациентот. (Гупта, Вијај Кумар и др.)

• Лумбална дисектомија

Хируршката интервенција се изведува преку пристап на задната средна линија со делење на лигаментниот флаум. Идентификуван е нервниот корен кој е засегнат и се сече испакнатиот анулус за да се ослободи. После тоа треба да се изврши целосен невролошки преглед и пациентите обично имаат можност да одат дома 1 5 дена подоцна. Вежбите за долниот дел на грбот треба да се започнат наскоро проследени со мала работа, а потоа тешка работа во 2 и 12 недели, соодветно.

• Лумбална ламинектомија

Оваа постапка може да се изврши темелно едно ниво, како и преку повеќе нивоа. Ламинектомијата треба да биде што е можно пократок за да се избегне нестабилност на 'рбетот. Пациентите бележат олеснување на симптомите и намалување на радикулопатија по постапката. Ризиците може да вклучуваат инконтиненција на дебелото црево и мочниот меур, истекување на CSF, оштетување на нервните корени и инфекција.

Постапки на цервикалниот 'рбет

Дегенеративната болест на дискот на грлото на матката е индицирана за операција кога има неподнослива болка поврзана со прогресивни моторни и сензорни дефицити. Хируршката интервенција има повеќе од 90% поволен исход кога има радиографски докази за компресија на нервните корени. Постојат неколку опции, вклучувајќи предна цервикална дискектомија (ACD), ACD и фузија (ACDF), ACDF со внатрешна фиксација и задна фораминотомија. (EДегенеративна диск-болест: позадина, анатомија, патофизиологија.)

Терапија базирана на клетки

Трансплантацијата на матични клетки се појави како нова терапија за дегенеративно заболување на дискот со ветувачки резултати. Откриено е дека воведувањето на автолошки хондроцити ја намалува дискогената болка во период од 2 години. Овие терапии во моментов минуваат низ човечки испитувања. (Jeong, Je Hoon, et al.)

Генска терапија

Трансдукцијата на гени со цел да се запре дигенеративниот процес на дискот, па дури и да се поттикне регенерација на дисковите, во моментов е под истражување. За ова, треба да се идентификуваат корисни гени при демонирање на активноста на гените кои промовираат дегенерација. Овие нови опции за третман даваат надеж дека идниот третман ќе биде насочен кон регенерирање на интервертебралните дискови. (Нишида, Котаро, и др.)

Дегенеративно заболување на дискот е здравствено прашање кое се карактеризира со хронична болка во грбот поради оштетен интервертебрален диск, како што се болка во долниот дел на грбот во лумбалниот ine рбет или болки во вратот во цервикалниот 'рбет. Тоа е дефект на интервертебрален диск на 'рбетот. Неколку патолошки промени може да се појават при дегенерација на дискот. Различни анатомски дефекти може да се појават и во интервертебралниот диск. Болки во грбот и болки во вратот се големи епидемиолошки проблеми, за кои се смета дека се поврзани со дегенеративно заболување на дисковите. Болката во грбот е втора водечка причина за посети на канцелариски лекари во САД. Се проценува дека околу 80% од возрасните во САД страдаат од болка во грбот барем еднаш во текот на животот. Затоа, потребно е темелно разбирање на дегенеративната болест на дискот за управување со оваа вообичаена состојба. - Д-р Алекс Хименез, ЦКСТ Инсајт

Обемот на нашите информации е ограничен на хиропрактични, мускулно-скелетни, физички лекови, велнес и чувствителни здравствени проблеми и / или статии, теми и дискусии за функционална медицина. Ние користиме функционални здравствени и велнес протоколи за лекување и поддршка на грижата за повредите или нарушувањата на мускулно-скелетниот систем. Нашите објави, теми, теми и увиди опфаќаат клинички теми, прашања и теми кои се однесуваат и го поддржуваат директно или индиректно нашиов клинички опсег на пракса. студии за поддршка на нашите објави. Ние, исто така, правиме копии на придружни истражувачки студии достапни на одборот и на јавноста по барање. Ние разбираме дека опфаќаме работи за кои е потребно дополнително објаснување за тоа како може да помогне во одреден план за нега или протокол за третман; затоа, за понатамошна дискусија за оваа тема погоре, слободно прашајте го д-р Алекс Хименез или контактирајте не на 915-850-0900. Давателот (и) лиценциран во Тексас * и Ново Мексико *

Направена од д-р Алекс Хименез, ЦКЦД

Референци

1. „Дегенеративно заболување на дискот“. Здравје на 'рбетот, 2017 година, www.spine-health.com/glossary/degenerative-disc-disease.
2. Модиќ, Мајкл Т. и ffефри С. Рос. Лумбална дегенеративна диск-болест. Радиологија, том 245, бр. 1, 2007 година, стр. 43-61. Радиолошко друштво на Северна Америка (РСНА), дои: 10.1148 / радиол.2451051706.
3. „Дегенеративно заболување на дискот: позадина, анатомија, патофизиологија.“ Emedicine.Medscape.Com, 2017 година, emedicine.medscape.com/article/1265453-overview.
4. Тахер, Фади и сор. Umb Лумбална дегенеративна диск-болест: Тековни и идни концепти на дијагноза и управување. Напредок во ортопедија, том 2012, 2012, стр. 1-7. Hindawi Limited, дои: 10.1155 / 2012/970752.
5. Чои, Јонг-Су. „Патофизиологија на дегенеративно заболување на дискови“. Азиски спинален весник, том 3, бр. 1, 2009 година, стр. 39. Корејско здружение за хирургија на 'рбет (КАМЈЕ), дои: 10.4184 / ај.2009.3.1.39 година.XNUMX.
6. Витер, Пол Р и сор. Функционална хистологија на Витер. 5-то издание, [Newу Делхи], Черчил Ливингстон, 2007 година.
7. Палмгрен, Тове и др. Имунохистохемиска студија за нервните структури во анусот фиброс на човечки нормални лумбални интервертебрални дискови. 'Рбет, том 24, бр. 20, 1999 година, стр. 2075. Ovid Technologies (Волтерс Клувер Здравје), дои: 10.1097 / 00007632-199910150-00002.
8. БОГДУК, НИКОЛАИ и др. Инервација на цервикалните интервертебрални дискови. Рбет, том 13, бр. 1, 1988 година, стр. 2-8. Ovid Technologies (Здравје на Волтерс Клувер), дои: 10.1097 / 00007632-198801000-00002.
9. �Интервертебрален диск � 'рбет � Orthobullets.Com.� Orthobullets.Com, 2017 година, www.orthobullets.com/spine/9020/intervertebral-disc.
10. Сутар, Покрај. RIМРИ Евалуација на дегенеративната болест на лумбалниот диск. НОВИНАР ЗА КЛИНИЧКО И ДИЈАГНОСТИЧКО ИСТРАУВАЕ, 2015, Истражувања и публикации на JCDR, дои: 10.7860 / jcdr / 2015 / 11927.5761.
11. Баквалтер, Josephозеф А. „Стареење и дегенерација на човечкиот интервертебрален дискет“ рбет, том 20, бр. 11, 1995 година, стр. 1307-1314. Ovid Technologies (Здравје на Волтерс Клувер), дои: 10.1097 / 00007632-199506000-00022.
12. Робертс, С. и др. EnСенцесценција кај човечки интервертебрални дискови. European Spine Journal, том 15, бр. С3, 2006 година, стр. 312-316. Springer Nature, Дои: 10.1007 / s00586-006-0126-8.
13. Бојд, Лоренс М. и др. „Дегенерација на раниот почеток на интервертебралниот диск и крајната плоча на пршлените кај глувците со дефицит во колаген од IX тип. Артритис и ревматизам, том 58, бр. 1, 2007 година, стр. 164-171. Вајли-Блеквел, дои: 10.1002 / чл.23231.
14. Вилијамс, ФМК и П.Н. Самбрук. Pain Болки во вратот и грбот и дегенерација на интервертебралните дискови: Улога на професионалните фактори. Најдобра пракса и истражување Клиничка ревматологија, том 25, бр. 1, 2011 година, стр. 69-79. Елсевиер БВ, дои: 10.1016 / ј.берх.2011.01.007.
15. Batti , Michele C. De Дегенерација на лумбалниот диск: Епидемиологија и генетика. The Journal Of Bone And Joint Surgery (Американец), том 88, бр. suppl_2, 2006, стр. 3. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), дои: 10.2106 / jbjs.e.01313.
16. BATTI , MICHELE C. et al. Award1991 година, Волво награда за клинички науки. Рбет, том 16, бр. 9, 1991 година, стр. 1015-1021. Ovid Technologies (Здравје на Волтерс Клувер), дои: 10.1097 / 00007632-199109000-00001.
17. Каупила, ЛИ „Атеросклероза и дигенерација на дискови / болка во долниот дел на грбот систематски преглед. Списание за васкуларна хирургија, том 49, бр. 6, 2009 година, стр. 1629. Elsevier BV, дои: 10.1016 / j.jvs.2009.04.030.
18. Студија заснована врз население за малолетничка дегенерација на дискови и нејзината поврзаност со прекумерна тежина и дебелина, болка во долниот дел на грбот и намален функционален статус. Самарцис Д, Карпинен Ј, Мок Ф, Фонг ДА, Лук КД, Чеунг КМ. J Bone Joint Surg Am 2011; 93 (7): 662-70. Спинар Journalурнал, том 11, бр. 7, 2011 година, стр. 677. Elsevier BV, дои: 10.1016 / j.spinee.2011.07.008.
19. Гупта, Виџај Кумар и др. Umb Лумбална дегенеративна диск-болест: Пристапи кон клиничка презентација и третман. Treatment IOSR Journal of Dental and Medical Sciences, том 15, бр. 08, 2016 година, стр. 12-23. IOSR Journals, дои: 10.9790 / 0853-1508051223.
20. Батнагар, Сушма и Мајнак Гупта. Gu Упатства за клиничка пракса засновани врз докази за интервентно управување со болката кај болката од рак. Индиски журнал за палијативна нега, том 21, бр. 2, 2015 година, стр. 137. Медознај, дои: 10.4103 / 0973-1075.156466.
21. КИРКАЛДИ-ВИЛИС, WH et al. Патологија и патогенеза на лумбалната спондилоза и стеноза. Рбет, том 3, бр. 4, 1978 година, стр. 319-328. Ovid Technologies (Здравје на Волтерс Клувер), дои: 10.1097 / 00007632-197812000-00004.
22. KONTTINEN, YRJ T. et al. EНевроимунохистохемиска анализа на перидискални ноцицептивни нервни елементи. Рбет, том 15, бр. 5, 1990 година, стр. 383-386. Ovid Technologies (Здравје на Волтерс Клувер), дои: 10.1097 / 00007632-199005000-00008.
23. Бризби, Елена. AthПатологија и можни механизми на одговор на нервниот систем на дегенерација на дискот. Весник за хирургија на коски и зглоб (американски), том 88, бр. suppl_2, 2006, стр. 68. Ovid Technologies (Здравје на Волтерс Клувер), дои: 10.2106 / jbjs.e.01282.
24. Џејсон М. Хајсмит, Д-р. �Симптоми на дегенеративна болест на дискот | Болка во грбот, болки во нозете. Spineuniverse, 2017 година, www.spineuniverse.com/conditions/degenerative-disc/symptoms-degenerative-disc-disease.
25. „Дегенеративно заболување на дискот“ Физиопедија. Physio-Pedia.Com, 2017 година, www.physio-pedia.com/Degenerative_Disc_Disease.
26. Модиќ, МТ и сор. EДегенеративна диск-болест: Проценка на промените во 'рбетниот мозок на телото со МР-слика.. Радиологија, том 166, бр. 1, 1988 година, стр. 193-199. Радиолошко друштво на Северна Америка (РСНА), дои: 10.1148 / радиологија.166.1.3336678.
27. Pfirrmann, Christian WA et al. Class Класификација на магнетна резонанца на дегенерација на лумбалниот интервертебрален диск. Рбет, том 26, бр. 17, 2001 година, стр. 1873-1878. Ovid Technologies (Здравје на Волтерс Клувер), дои: 10.1097 / 00007632-200109010-00011.
28. Бартински, Валтер С. и А. Орландо Ортиз. Интервентна проценка на лумбалниот диск: Провокација лумбална дискографија и функционална анестетичка дискографија. Техники во васкуларна и интервентна радиологија, том 12, бр. 1, 2009 година, стр. 33-43. Елсевиер БВ, дои: 10.1053 / j.tvir.2009.06.003.
29. Нарузе, Самер и Амареш Видјанатан. Ултразвучно водено цервикално трансфораминално инјектирање и блокирање на селективен нервен корен. Техники во регионална анестезија и управување со болка, том 13, бр. 3, 2009 година, стр. 137-141. Елсевиер БВ, дои: 10.1053 / j.trap.2009.06.016.
30. OurnalВесник за електромиографија и кинезиологија Календар. весник за електромиографија и кинезиологија, том 4, бр. 2, 1994 година, стр. 126. Elsevier BV, дои: 10.1016 / 1050-6411 (94) 90034-5.
31. Хајден, illил А. и др. YСистематски преглед: Стратегии за употреба на терапија за вежбање за подобрување на резултатите од хронична болка во долниот дел на грбот. Annals of Interior Medicine, vol 142, бр. 9, 2005 година, стр. 776. Американски колеџ за лекари, дои: 10.7326 / 0003-4819-142-9-200505030-00014.
32. Johnонсон, Марк И. Транскутана електрична стимулација на нервите (ДЕСЕТИ) И уреди слични на десетици: Дали тие овозможуваат олеснување на болката? . Осврти за болка, том 8, бр. 3-4, 2001 година, стр. 121-158. Портика, дои: 10.1191 / 0968130201prpr182ra.
33. Харт, А и сор. Ефикасност на лумбалната влечење при управување со болки во долниот дел на грбот. Физиотерапија, том 88, бр. 7, 2002 година, стр. 433-434. Елсевиер БВ, Дои: 10.1016 / s0031-9406 (05) 61278-3.
34. Бронфорт, Герт и сор. „Ефикасност на 'рбетната манипулација и мобилизација за болка во долниот дел на грбот и болка во вратот: Систематски преглед и најдобра синтеза на докази. Спиналниот весник, том 4, бр. 3, 2004 година, стр. 335-356. Елзевиер БВ, дои: 10.1016 / j.spinee.2003.06.002.
35. Фурлан, Андреа Д. и др. AssМасажа за болка во долниот дел на грбот: систематско прегледување во рамките на групата за соработка на Кохран. Ine Рбет, том 27, бр. 17, 2002 година, стр. 1896-1910. Ovid Technologies (Здравје на Волтерс Клувер), дои: 10.1097 / 00007632-200209010-00017.
36. YСистематски преглед: Опиоиден третман за хронична болка во грбот: преваленца, ефикасност и поврзаност со зависност. Клиничко управување: меѓународен весник, том 12, бр. 4, 2007 година, Смарагд, дои: 10.1108 / cgij.2007.24812дае.007.
37. Контролирано испитување со плацебо за да се оцени ефективноста на ослободувањето од болка користејќи кетамин со епидурални стероиди за хронична болка во долниот дел на грбот. International Journal of Science and Research (IJSR), том 5, бр. 2, 2016 година, стр. 546-548. Меѓународен весник за наука и истражување, дои: 10.21275 / v5i2.nov161215.
38. Вин, Кели А. ac Инјекции на зглобовите на лицето при управување со хронична болка во долниот дел на грбот: Преглед. Осврти за болка, том 9, бр. 2, 2002 година, стр. 81-86. Портика, дои: 10.1191 / 0968130202pr190ra.
39. MAUGARS, Y. et al. ПРЕЦЕНУВАЕ НА ЕФИКАСНОСТА НА САКРОИЛИЈАКИ КОРТИКОСТЕРОИДНИ инјекции кај спондилартропатии: двојно слепа студија. 35, 8 година, стр. 1996-767. Oxford University Press (OUP), дои: 770 / ревматологија / 10.1093.
40. Rydevik, Bj rn L. oПоглед: точка од седум до 10 години од декомпресивната хирургија за дегенеративна лумбална 'рбетниот стеноза. Рбет, том 21, бр. 1, 1996 година, стр. 98. Ovid Technologies (Здравје на Волтерс Клувер), дои: 10.1097 / 00007632-199601010-00023.
41. Jeеонг, Hе Хун и др. EРегенерација на интервертебралните дискови во модел на дегенерација на дискот кај стаорци од вградени стромални клетки добиени од масно ткиво. Acta Neurochirurgica, том 152, бр. 10, 2010 година, стр. 1771-1777. Спрингер Природа, дои: 10.1007 / s00701-010-0698-2.
42. Нишида, Котаро и др. App Пристап на генетска терапија за дегенерација на дискови и придружни нарушувања на 'рбетниот столб. European Spine Journal, том 17, бр. С4, 2008 година, стр. 459-466. Спрингер природа, дои: 10.1007 / s00586-008-0751-5.